患者赵xx，男性，43 岁，因“发现乙肝血清标志物阳性 20余年”就诊。

20余年前体检时发现乙肝血清标志物阳性(具体不详)，肝功能正常，未诊治。

10年前再次体检查HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均为阳性，ALT 升高，HBV DNA 阳性(具体不详)，符合抗病毒治疗指征。

乙肝临床首次治疗

予恩替卡韦(ETV，0.5 mg口服，每日一次)抗病毒治疗，规律服药，同时联合使用免疫调节剂(胸腺五肽 30mg 1次/周)间断执行。

此后每3~6个月复查一次，肝功能正常，HBVDNA 持续低于检测下限。

2020年复查 HBsAg、抗-HBc、抗-HBe仍为阳性，患者既往体健，查体未见异常。

化验检查，血常规：WBC4.71x109/L，Hb158g/L，PLT194x 109/L。

肝功能：ALT13U/L，AST14U/L，Tbil22.6 umol/L，Alb41.0 g/L。

乙肝五项：HBsAg315.71IU/ml，HBeAg0.11COI/ml，抗-HBe 4.24 COI，抗-HBc阳性，HBV DNA<30IU/ml，AFP 0.86ng/ml。

甲状腺功能正常，ANA阴性，腹部B超检查未见明显异常。

患者行正规 ETV抗病毒治疗已10年，HBV DNA保持在30IU/ml以下，已出现 HBeAg 血清学转换。

是继续口服核苷(酸)类似物(NA)维持抗病毒治疗，还是选择其他可能提高抗病毒疗效的方案?

联合干扰素治疗

考虑到患者目前HBsAg为315.71IU/ml，处于较低水平，说明对HBV有一定的免疫抑制能力。

选择联合聚乙二醇干扰素治疗 8 个月，ETV重叠治疗10月后停用，其病毒学应答。

乙肝五项：HBsAg0.01IU/ml，抗-HBc 54.13 mIU/ml，HBeAg0.04COI/ml，抗-HBe 3.67 COI，抗 -HBc 32.55 COI。

继续聚乙二醇干扰素 治疗 3 个月，乙肝五项：HBsAg0.02IU/ml，抗-HBs158.32 mIU/ml，HBeAg0.06COI/ml，抗-HBe 1.98 COI，抗 -HBc 39.73 COI。

再巩固三月结果：HBsAg0.01IU/ml，抗-HBs>550 mIU/ml，HBeAg<0.01COI/ml，抗-HBe 2.91 COI，抗 -HBc 15.62 COI。

该患者特点：低于检测下限(0.05IU/ml)并持续到停用IFN后的48周实现了临床持续的HBsAg 转阴，伴抗 -HBs阳性高滴度。

医者总结

目前的抗病毒药物和各种优化治疗方案能在一定程度上控制病毒复制和cccDNA的产生，但不能进入细胞核内彻底清除cccDNA。

这也是目前抗病毒药物疗效不佳，以及治疗后容易复发的根源。

如果不能清除细胞核内cccDNA，即使通过抗病毒药物达到对HBVDNA的抑制并实现HBeAg转阴，仍然有相当一部分患者将会面临慢性乙型肝炎进一步发展，从而导致不良预后。

与HBeAg转阴不同，HBsAg转阴标志着机体对病毒的免疫控制，能有效清除病毒，接近临床治愈。

而HBsAg转阴常常发生在HBsAg下降之后，HBsAg定量下降常常预示抗病毒有效。

研究显示，对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，血清HBsAg与肝内cccDNA 量密切相关。

在干扰素治疗过程中，HBsAg下降标志着肝内cccDNA的降低并预示着持久的治疗后持续应答。

鉴于干扰素与核苷(酸)类似物的作用机制及优势各不相同，二者的适时联合使用可望打破免疫耐受，提高抗 HBV疗效。

后记

近年来的临床实践表明，HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者人群中的比例逐年上升。

根据HBV感染自然史的规律，HBeAg阴性患者将成为我国慢性乙型肝炎的主要人群，是不容忽视的患者群体，他们具有不同于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的临床特征和抗病毒治疗应答反应。

依据各临床研究的数据分析，乙肝HBsAg低水平优势人群有望实现临床治愈，是一种安全、有效的治疗方法，值得进一步扩大验证和推广。

韦欣妤| 本文作者 脾胃科主任

✦首都医科大学硕士研究生

✦北京感染病学分会成员

✦西安感染病学分会成员

✦慢乙肝临床治愈“珠峰工程”分中心医院(双博医院)负责人

毕业于西安交通大学医学部，从事急诊科和感染病专业，后继续就学于首都医科大学附属北京佑安医院消化病专业，涉足肝脏病理学及感染病诊断方法学的科研，得蒙于肝病界老前辈汪俊韬教授的临诊指导。从事感染病、消化病及呼吸道疾病专业及带教30余年。业余时间孜孜以求，师从民间中医、藏医名家，参访民间中医家，研读中医典籍等。先后在核心期刊发表论文多篇。参与编辑人民卫生出版社出版的《临床微生物检验问与答》和《微生物学与免疫学》等著作10余部。