50岁的中年男性，2年前来我院看过病，发现乙肝32年余，肝硬化2年，乏力伴咳嗽10天。门诊以“乙肝肝硬化”收入院。家中有一弟弟也是患“乙肝肝硬化”。

一、病史特点：

32年前发现乙肝系列异常，给予干扰素治疗半年，肝功提示转氨酶反复升高；2年前于陕西双博中医肝肾病医院（原陕西中医肝肾病医院）诊断为“乙肝肝硬化代偿期”，此后一直口服抗病毒药治疗至今；10天前受凉后出现全身乏力，食欲睡眠不佳，呈间断性发作，且症状逐渐加重，为求进一步诊治，遂就诊我院。

二、入院检查：

肝功：ALT13U/L，AST22U/L，GGT18U/L，ALP69U/L，TP77g/L，ALB41g/L，TBIL38.9umol/L，DBIL13.0umol/L；

肾功：尿素氮7.70mmol/L，余正常;血糖正常；

乙肝五项：HBsAg、HBcAb均阳性;高敏HBV-DNA<3.00e+01IU/ml；凝血八项均正常；

血常规：WBC 4.48×109/L，RBC 4.81×1012/L，HGB 154g/L，PLT104×109/L；

腹部B超：1.肝光点增粗。2.胆囊壁毛糙。3.脾大，副脾。4.右肾小结石，左肾囊肿。

三、入院诊断：

1、中医诊断：

积聚病 气虚血瘀证 咳嗽病 肝气犯肺证

2、西医诊断：

乙肝肝硬化2期 肝功能代偿期 慢性乙型病毒性肝炎(活动性) HBeAg阳性

急性支气管炎 慢性浅表性胃炎 肾结石 单纯性肾囊肿

“慢性浅表性胃炎”，曾给予系统治疗，现无明显不适。

四、辅助检查结果分析：

结合病史及辅助检查，现诊断明确，肝功Child记分5分，肝功能A级，故愈后佳;肝功基本正常，高敏HBV-DNA小于监测值以下，说明目前口服抗病毒药病毒性应答良好，建议患者需长期服用，切勿擅自停药，以免加重病情，患者表示理解，愿继续配合治疗;腹部B超提示右肾小结石(直径约3mm)，左肾囊肿(直径约9mm)，患者现无腰痛、发热、尿频、尿痛等症状，建议患者多饮水，以促进结石自行排出，并定期复查，必要时行体外碎石术或手术治疗。

五、治疗法则：

1、中医治疗：

以益气养血，活血化瘀为法，患者仍不愿口服中药汤剂，故暂未开。配合直流电中药离子导入+肝外用药以温通经络；静滴注射液以活血化瘀;口服药以软坚散结;电子生物反馈治疗+红外线治疗+红光治疗以活血通络。

2、西医治疗：

患者诊断明确，已持续口服抗病毒药2年余，故治疗继续给予，①抗病毒：口服抗病毒药，向患者讲明抗病毒治疗的必要性及疗程，切勿擅自停药，以免加重病情；②保肝、抗氧化治疗；③抗感染治疗；④肌注注射调节免疫等对症治疗。

3、叮嘱患者注意休息，富营养无渣易消化软食，避免劳累，舒畅情志。

六、出院小结：

患者经治疗后，精神状态良好，情绪稳定、食欲休息良好，无明显乏力，咳嗽、咳痰明显减轻，胸背部疼痛也明显缓解，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，小便色黄，大便正常。

七、出院医嘱：

1.注意休息，避免劳累，预防感冒；

2.富营养无渣易消化软食，体液、血液隔离；

3.继续口服抗病毒药、软肝散结药等治疗，避免服用肝毒性药物；

4.定期门诊复查肝功、肾功、血常规、HBV-DNA、腹部B超等相关检查，若有不适，随时就诊。

八、中医调护：

忌食生冷油腻、辛辣燥热之品，禁饮酒，宜以营养丰富、易消化软食，并多进蔬菜，保持大便通畅等。