典型病例

  • 从“游戏少年”到“健康战士”——23岁青年的代谢综合征逆袭之路

  • 糖尿病专家会诊:医护全程诊疗,共克抗糖“堡垒”

热点文章

“肝开窍于目”理论探微

2018-08-28 14:05 作者:陕西双博中医肝肾病医院

杨明博1 段成颖2

1.陕西双博中医肝肾病医院脾胃科(西安); 2.巩义市中医院消化科(巩义);

摘要 “肝开窍于目”,目与肝脏之间通过经络保持密切的联系,肝经循行于目,肝主藏血,目受血而能视,肝血不调则目病,肝气失和则生目疾。在临床上很多肝脏疾病都表现出不同程度的眼部症状和体征,比如黄疸、角膜色素环、干眼症、瞬眼及眼球震颤、眼底血管变化、暗适能力、夜盲、幻视、闪光盲等变化。借助于这些发现,有利于诊断某些肝脏疾病,判断预后。现代医学通过研究维生素A、肝细胞生长因子、肝脏的糖脂代谢、肝脏的矿物质代谢等可以很好地解释“肝开窍于目”这一古老理论。

关键词 肝开窍于目;肝气通于目;肝主藏血;慢性肝病

目属五官之一,司视觉,具有视万物、察秋毫、辨形状、别颜色之功。肝开窍于目,《灵枢》谓“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”;元代倪维德眼科名著《原机启微》谓“……故肝受剋,而目亦受病也”,提到肝脏与目的生理、病理之间存在密切的关系。“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”,“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为之睛”,均说明目除了与肝脏密切相关外,与五脏六腑也通过经络有密切的关系。正如北宋《太平圣惠方》所述:“明孔遍通五脏,脏气若乱,目患即生;诸脏既安,何辄有损”。本文主要探讨肝开窍于目的理论在临床实践中的应用,肝脏功能失调可以引起眼部的临床症状与体征;通过目的病理改变可以推测肝脏气血阴阳变化。

 

1 “肝开窍于目”理论探讨

肝经循行于目。《灵枢》载“肝足厥阴之脉……上入颃颡,连目系,上出额与督脉会于颠。其支者,从目系下颊里”,我们知道脏腑之间通过经络保持密切的联系,足厥阴肝经循行部位“连目系”,可见目与肝足厥阴之脉关系最为密切。正如金代张从正著《儒门事亲》所载,“惟足厥阴肝经,连于目系而已……要知无使太过不及,以血养目而已”,为临床从肝论治目部疾病提供了理论依据。

肝主藏血,目受血而能视。《素问》载“人卧则血归于肝,肝受血而能视”,提到视觉功能赖于肝血涵养,隋代巢元方《诸病源候论》曰 “目……肝之外候也。肝藏血,若脏腑气血调和,则目精彩明净”。明代傅仁宇所撰眼科专著《审视瑶函》载:“肝中升运于目轻清之血,乃滋络之血也……因其轻清上升于高而难得……目为阳窍,其位最高,血中非轻清之品不能上达滋养”。若肝脏气血充盈,气机冲和条达,肝中之“轻清之血”在肝气推动下上行于目,目才能正常发挥“视万物”的功能。

肝血不调则目病。《诸病源候论》载“目黑者,肝虚故也……腑脏虚损,血气不足,故肝虚不能荣于目,致精彩不分明,故目黑……”,“肝气不足,故目暝也”,提出“目黑”、“目暝”的病因均与肝脏血气不足相关,肝血不足则会发生相应的目病;《儒门事亲》载:“圣人虽言目得血而能视,然血亦有太过不及也……太过则目壅塞而痛,不及则目耗竭而失暗”,提出了肝血不及及肝血太过均可导致相关目疾,肝血不及可表现为眼干涩、昏花、夜盲、流泪,肝血太过则为双目红赤胀痛。

肝气通于目,肝气失和则目生疾。《灵枢》曰:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”目为肝窍,肝气直接通达于目,肝气调和,则气机调畅,升降出入有序,有利于气血津液上输于目,目得所荣养而能发挥正常的辨色视物功能。《审视瑶函》谓“目属肝,肝之怒,怒则火动痰,痰火阻隔肝胆脉道,则通光之窍遂蔽,是以二目昏蒙,如烟如雾”,提到怒则伤肝,导致肝火夹痰阻塞脉道,肝气失和发为目疾。宋代《圣济总录》载“若肝气壅盛,心经热实,热气既炽,血乃涌溢而上冲于目,故令目赤痛也”,阐述了肝失调和,或化火灼目,导致目系病变的病机。

 

2 肝脏疾病的眼部表现

很多肝脏疾病都表现出不同程度的眼部症状和体征,临床上借助于这些发现,有利于诊断某些肝脏疾病,判断预后。临床肝病常见的眼部临床表现包括黄疸、角膜色素环、干眼症、瞬眼及眼球震颤、眼底血管变化、暗适能力、夜盲、幻视、闪光盲等变化。

巩膜黄染是由于血清胆红素升高所致,主要表现为巩膜黄染程度与血清胆红素水平正相关。多见于急慢性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭及肝癌等。当血清总胆红素升高超过34.2umol/L时肉眼即可观察到。在临床上,通过观察巩膜黄染的程度可以判断疾病的进退,指导临床治疗。角膜色素环即K-F环,为肝豆状核变性的眼部重要体征[1],大约90%的患者会出现。位于角膜和巩膜的内表面上,呈绿色或褐色,症状缓解后可变轻或消失。干燥综合征患者眼部的主要表现为干眼症,是维生素A缺乏的主要表现,很多自身免疫性肝病患者都会表现出眼部干燥。肝豆状核变性患者中枢神经系统病变时会表现为瞬眼及眼球震颤,多呈广泛、对称、退行性病变。

眼底血管的改变最能早期反映全身血管和血液动力的异常。传染性肝炎及肝硬化患者出现的眼底血管变化,表现为生理盲点扩大、视网膜血管改变及角膜知觉减退三联症,许多学者都认为眼部症状为肝病共有的症状,且与病程长短和病情轻重有关。例如尚佳检测了89例肝炎后肝硬化患者,多数表现有视网膜静脉不同程度的扩张,动脉变细,少数患者眼底静脉高度扩张弯曲和视网膜上有少量絮状渗出,眼底血管变化与门静脉和脾静脉呈正相关[2]。“久病入络”是中医瘀血理论的主要内容,随病程延长都会出现瘀血加重,可表现为球结膜微循环障碍。此外肝硬化眼底血管异常率约占77.8%,合并消化道出血的患者眼底血管异常率达到84.6%,且研究发现眼底血管分级与门静脉及脾静脉内径、脾厚度呈正相关。可作为预测食道胃底静脉曲张出血的一种指标[3]。

此外,慢性肝病患者随着病情程度的不同,尚会出现暗适应能力、夜盲、幻视、闪光盲等变化。

 

3 现代医学阐释“肝开窍于目”

肝脏是人体内含维生素A最多的器官,维生素A又称抗眼病维生素,在体内的活性形式包括视黄醇、视黄醛和视黄酸,其中视黄醛在视觉感光物质的维持中起着重要的作用[4]。血浆中的维生素A、视黄醇结合蛋白与前清蛋白按比例结合后运输。视黄醇结合蛋白主要由肝脏和成,慢性肝病可导致该蛋白合成减少,导致血浆维生素A减少,出现对弱光敏感性下降,甚至导致夜盲。另外肝硬化时门静脉高压,侧支循环形成,会影响维生素A的肝脏循环,在肝内储存量不足,从而影响视力[5]。

肝细胞生长因子是一种刺激肝细胞增生的因子,在肝脏主要由间质细胞分泌。肝细胞炎症时,都会使间质细胞增生,导致纤维化或肝硬化的发生。肝细胞生长因子可以刺激视网膜微血管内皮细胞生长,使视网膜微血管数量不断增多,从而诱发视网膜纤维化[6]。

肝脏是血脂成分合成和代谢的核心场所,某些肝脏病变如胆汁淤积性肝病,会导致血浆中游离胆固醇和总胆固醇含量增高。高脂血症患者甘油三酯可在眼睑部沉着引起扁平状黄色瘤,还可引起视网膜小动脉粥样硬变,出现视盘水肿,眼球运动神经麻痹及角膜环等病理性改变[7]。

肝脏是合成与储存糖原的场所,在血糖的调节中起重要作用,肝功能异常所致的糖代谢障碍,会诱发或加重糖尿病,此外,肝硬化患者门脉高压会伴随侧支循环形成,使肠道内吸收的糖类直接从侧支循环进入体循环,引起肝源性糖尿病,进而引起微血管病变,发生糖尿病性视网膜病变[8],另外血糖升高还可引起的眼部并发症包括白内障,屈光改变和新生血管性青光眼,临床表现为干眼症、角膜上皮损害、角膜知觉下降等。

此外,肝脏与多种矿物质的代谢异常有关系,例如肝脏合成25羟维生素D3减少,会影响到钙的吸收,血钙能维持眼内的肌肉正常生理与巩膜的牢固性与弹性,血钙降低会引起眼球的轴向延长,发生屈光不正[9]。锌主要在肝脏吸收,肝硬化时锌吸收缺乏会导致视力损害,诱发肝性脑病,以及药物代谢酶活性下降等。肝豆状核变性是,会出现铜代谢障碍,引起一些列铜中毒的症状,使肝细胞坏死,红细胞壁破坏,引起溶血性贫血,铜还会在巩膜四周堆积形成黄绿色K-F环。

中医理论认为肝的生理功能是“主疏泄”和“主藏血”,肝主疏泄,故肝气失和,疏泄失职,气机不调则生肝病,也会影响到目而生目疾,肝藏血丰富,靠肝的疏泄功能输布全身,从而达到“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”的功能。肝血可以营养眼睛,保护视力,“肝和则目能辨五色”,肝血充足则双目有神,视力正常;肝血不足,则双目干涩,视物昏花;肝经风热,则双目红赤,痒痛难忍;肝火上炎,则目赤生翳;肝阳上亢,则头晕目眩;肝风内动,则双目上吊,目斜上视。凡肝脏及经络有病,都会从目上有所反应,同时,凡诸目疾,都可以调治肝脏及肝经,都会收到良好的疗效。究诸临床,很多肝脏疾病都表现出不同程度的眼部症状和体征,借助于这些发现,有利于诊断某些肝脏疾病,判断预后。

 

参考文献

[1] 于露,王艳昕。肝豆状核变性的中医治疗进展[J]。光明中医,2017,32(14):2134-2136

[2] 尚佳,向莉,曾辉,等。肝炎后肝硬化患者眼底血管变化的临床观察[J]。眼科研究,1999,17(2):149

[3] 曾文铤,崔丽贞,梁建新等。肝硬化患者眼底血管改变的临床观察[J]。现代医院,2006,6(11):33-34

[4] 邹丹,王芳,鲁翔。 视黄醇类结合蛋白在老年病中的研究进展[J]。实用老年医学,2017,31(08):788-791

[5] 徐凤梅,于美丽,苏瑞,等。 HPLC法测定维生素A在健康受试者及肝硬化患者体内的血药浓度[J]。中国药房,2016,27(35):4927-4930

[6] 张敏,储三军,曾繁星,等。Bevacizumab 对视网膜色素上皮细胞纤维化相关因子表达的影响[J]。眼科新进展,2014,34(04):318-321

[7] 杨文超,任芳芳,卢小波,等。视网膜静脉阻塞与血脂和颈动脉改变的相关性研究[J]。国际眼科杂志,2015,15(03):489-491

[8] 张悦,董宁。糖尿病视网膜病变中视网膜小胶质细胞活化及干预机制研究进展[J]。眼科新进展,2017,(09):1-3

[9] 刘子江,武烜,邱尔臣等。乌鲁木齐市6个月~6岁儿童屈光不正与微量元素关系调查分析[J]。中国斜视与小儿眼科杂志,2010,18(04):179-181

作者简介:

杨明博,男,西医内科(传染病学)博士,中医内科(消化病学)硕士。主要研究方向为病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化及肝癌的中医药防治。

工作单位:陕西双博中医肝肾病医院脾胃科主任

联系电话:029--81337799

E-mail:yamingbo120@163.com

地址:陕西省西安市龙首北路西段154号 陕西双博中医肝肾病医院

疾病科普
版权所有:陕西双博中医肝肾病医院 打造国内一流的肝肾病专科

咨询预约电话:029-81337799

邮编:710016

医院地址:西安市莲湖区龙首北路(原纬26街)154号

  • 官方微信
  • 微信客服