家住陕西泾阳的陈老汉，71岁，本应该是享受天伦之乐的年龄，病痛折磨的异常憔悴，究竟是什么疾病导致的呢?

据本人所描述，他是一个土生土长的农民，性格开朗，虽说儿女已成家，自感身体健硕，不想给儿女增加负担，一直靠务农补贴生活，11年前因一场意外导致左上肢神经损伤，肌肉逐渐萎缩，给生活上带来诸多不变，精神上和心理上很受打击，一时难以接受，整日愁眉苦脸，沉默寡言，随着时间的推移，再加上家人的开导，心理上慢慢走出疾病带来的阴霾，脸上也逐渐有了笑容，3年前发现血压升高，口服降压药血压比较稳定;就在一家人其乐融融享受美好生活时，谁知道天公不作美，1年前收秋时有些劳累，随后出现全身浮肿，当地医院查尿蛋白升高，诊断为肾炎，对症治疗后未见好转，反而逐渐加重，这1年期间儿子带着老父亲四处求医，辗转几家医院，病情不但没有有效控制，尿蛋白逐渐增多，血肌酐随之攀升同时伴有尿量减少，为了求专科治疗儿子带老父亲于2018-11-24来到陕西中医肝肾病医院。

入院症见：神志清，精神欠佳，无头痛、头晕、视物不清、听力下降;无皮肤紫癜，无肌肉关节疼痛、麻木，无手足发冷、皮肤溃烂;夜间平卧后出现胸闷、气短，全身乏困，腹胀、纳差，腰部酸困，颜面、腰背部、双下肢重度凹陷性水肿。小便量较前有所减少，尿泡沫多，无肉眼血尿;大便正常，日一次，成形。

入院检查结果显示：尿沉渣：镜检红细胞：满视野，白细胞：1-3/HP，红细胞变形率60%;24小时尿蛋白定量：7055mg;

血常规：白细胞数目6.46×109/L，中性粒细胞百分比80.9%↑，红细胞数目2.72×1012/L↓，血红蛋白浓度90g/L↓，红细胞压积28.4%↓，血小板数目144×109/L;粪常规：正常;

补体C3 0.7g/L↓，血清补体C4、IGA、IGg、IGM均正常;降钙素原0.57ng/ml↑。C—反应蛋白(CRP)8.3mg/L↑;

肝功能：总蛋白46g/L↓,白蛋白27g/L↓;肾功：血清尿素氮20.16mmol/L↑，血清肌酐244umol/L↑，血清尿酸567umol/L↑，血清β2-微球蛋白5.6mg/L↑，内生肌酐清除率28ml/min↓，血清无机磷1.53mmol/L↑;电解质：钾3.04mmol/L↓，血清游离钙测定0.98mmol/L↓，总钙1.98mmol/L↓，二氧化碳27.9mmol/L;血沉：76mm/h↑;类风湿因子：15.6IU/mL↑，抗链O正常;

乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体阴性;自身抗体系列正常;

B超：双肾大小正常，实质回声增强;前列腺增生;胆囊结石;腹水中量，双侧胸腔积液;心电图大致正常。

我科对陈老汉病史及检查结果进行分析，发现其病非一般简单肾病，总结如下：

1、1年时间由肾炎综合征进展至肾病综合征和肾功能衰竭。2、尿中满视野红细胞，同时存在中度贫血3、补体C3下降 4、类风湿因子阳性及血沉增快。5、 B超肾脏大小正常。结合此病以上几点行肾穿刺明确诊断，病理图片如下：

a

b

a、可见肾小球内皮细胞弥漫增生，节段性插入，节段性系膜结节硬化形成，可见“白金耳”及微血栓形成;

b、肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，部分扁平，部分脱落，部分再生;肾间质水肿;

此病病理上符合弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，但肾组织上却发现白金耳，结合补体及类风湿因子异常，自身抗体系列正常，怀疑继发性疾病中冷球蛋白血症导致肾损害可能性较大。为进一步明确证实，进行免疫全套复查及血清冷球蛋白定性实验，结果回报：补体C3 0.5g/L↓,补体C4 0.11g/L↓;血清冷球蛋白定性实验阳性。诊断为：冷球蛋白血症肾损害

论述：

冷球蛋白是在低温下出现沉淀、复温至370C时重新溶解的免疫球蛋白。正常人血清中可以有微量的冷球蛋白存在(不超过0.05g/L)如果冷球蛋白定性阳性或定量>0.05g/L时，可诊断冷球蛋白血症。

冷球蛋白可分3型：I型冷球蛋白由单一的单克隆免疫球蛋白(M1g)构成，由B淋巴细胞增殖性疾病引起。其临床上常出现高粘滞综合征(头痛、意识模糊、听力丧失等)及皮肤血管淤塞现象如雷诺症及肢端发绀等。II型冷球蛋白由类风湿因子活动的单克隆IgM与多克隆IgG构成，主要由慢性感染引起，以丙肝感染最常见，其次是乙肝、艾滋以及其他病毒及微生物感染，少数病例也可由干燥综合征等自身免疫性疾病导致。临床提示点如：皮肤紫癜、类风湿因子阳性及补体C3-C4水平下降等。III型过渡型，在疾病进程中他能逐渐转换成II型，即从B淋巴细胞的多克隆扩增转换成单克隆扩增。

治疗：

西医上治疗患者存在病毒感染的。多以抗病毒为主;无病毒感染者可采用蛋白酶体抑制剂硼替佐米或激素+免疫调节剂(如沙利度胺等)或免疫抑制剂(如环磷酰胺、利妥昔单抗)等药物治疗。

中医上认为水饮入胃，经脾气运化，津液上输于肺，肺气宣发，化为汗液排泄，或通过肺气宿降输送至膀胱化为尿液排泄;肾主水，调节全身津液代谢的机能，

尿液的排泄主要是膀胱的生理机能，但依赖于肾气蒸化与固摄作用的协调。肺、脾、肾三脏功能失调，上下溢于皮肤，故为胕肿。水淤互结，阻滞脉络，至血脉淤阻。治疗上采用中医外治+口服中药，以健脾益肾，利水消肿，活血通络为治则。

预后：

影响冷球蛋白血症预后的不良原因有：老龄(60-65岁)基础疾病为恶性血液病的I型冷球蛋白血症病，HCV相关的II型和III型冷球蛋白血症病(此类患者易继发肝硬化、肝癌及B细胞淋巴瘤而影响预后)，另外西医上应用免疫抑制剂或激素的多种措施均会增加感染风险，严重感染时冷球蛋白血症病患者死亡重要原因，必须格外警惕，积极预防感染。

通过此病例深刻认识到，作为临床一线人员，遇到病情及检验中出现可疑之处，一定要反复、仔细的追寻线索，明确诊断，为治疗提供可靠及有力的佐证，这样即不会让患者走弯路，更不会误诊、漏诊。